“九项准则”是医疗卫生行业行风建设的基本准则，是医务工作者的行医“红线”，本文将对“九项准则”及实施细则做解读并附相关警示案例。本期解读规定之第二条：严守诚信原则，不参与欺诈骗保。
一、准则解读
依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。
二、实施细则
1.严禁恶意串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
2.严禁将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。
3.严禁诱导、协助他人冒名或者虚构病情就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，从中谋取利益。
4.严禁为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，搭车开药，从中谋取利益。
5.严禁通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取、套取医保基金。
6.严禁与第三方机构非法合作，通过篡改基因检测报告等方式骗取医保基金。
三、典型案例
警示案例1：湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院违规结算医保基金案。2021年9月，湘西州中级人民法院做出终审判决，判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月，以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金5690000元，判处医院原法人吴某某犯诈骗罪有期徒刑十五年，追缴违法所得，没收个人财产1000000元，对其他涉案人员吴某某、田某某等医师、护理、财务等共11人，均以诈骗罪分别予以刑事处罚。同时凤凰县法院对1名与此案相关的违法公职人员予以刑事处罚；县纪委监委对9名监管履职不到位公职人员进行党纪政纪处分。
警示案例2：河南省郑州市第六人民医院骗保案。2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。依据有关规定，当地医保部门处理结果如下：1.取消该院骨科主任陈某某、骨结核科主任钱某某等责任人医保服务支付资格；2.自2021年4月28日零时起，中止该院骨科和骨结核科的医保基金结算；3.追回损失的医保基金，并处以5倍罚款；4.相关问题线索移交郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组、市公安局和市市场监管局等。随后，郑州市纪委监委派驻市卫健委纪检监察组对该院骨科主任陈某某、医学装备科科长雷某某予以立案审查(调查)；郑州市公安局二七分局对该线索立案侦办；损失的医保基金1741491.50元已退回，五倍罚款8707457.50元已执行完毕。
两个案例中涉案人员违反了《九项准则》中“严禁诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金”的规定，并且触犯了《中华人民共和国刑法》。
